惊恐障碍与广场恐惧症（2）
另外，惊恐发作可能会与某些特定的情境绑定，也就是在这些特定的情境才会发生，并且形成对该场景的明显回避，这也是广场恐惧症的主要特征表现。但是，惊恐发作并不是都与特定的情境相关联，对惊恐发作症状本身的敏感与排斥，使得它的发作具有不可预料性，即不知在何时何地会发生。基于这个特性，上一版的美国DSM-4诊断标准将惊恐障碍分为伴有和不伴有广场恐惧症的惊恐障碍。
惊恐发作的发生大致有以下三种状况或类型。
1.情境限定。即惊恐发作仅发生在某些特定的情境下，比如在飞机上、超市里，但是在其他情境下并不会发生。
2.无法预估。你不知道下次的惊恐发作将在什么时候、什么地方发生，无法预料。
3.情境倾向性。它介于上述两者之间，也就是说你曾在某地发生过惊恐发作，下次有可能还会在这个地方再次发生惊恐发作。例如，你上次在一家拥挤的超市里出现了惊恐发作，那么下次去该超市时还有可能发生，但不是绝对会发生。
我们看一下广场恐惧症的具体表现。依据最新的美国DSM-5的诊断标准，广场恐惧症的一些诊断要点如下。
A.以下五种情景中，对至少两种感到明显的害怕或焦虑。
① 搭乘公共交通工具；
② 在开阔地带；
③ 在商店、剧院或电影院等封闭空间；
④ 排队或在拥挤的地方；
⑤ 单独待在家以外的情境。
B.担心在这些情境中发生类似惊恐障碍状发作或能力丧失的状况时，会很难逃脱或很难得到帮助。
C.这些情境几乎都会引发害怕或焦虑。
D.这些情境会引发回避，需要有人陪伴，需忍受明显的害怕或焦虑。
E.害怕或焦虑的程度，与广场恐惧情境所带来的真正危险程度是不成比例的，并且与所处的社会文化环境不相符。
F.这些害怕、焦虑或逃避至少持续6个月。
G.此害怕、焦虑或回避已经引发临床上的显著困扰，或者造成工作、社交或其他重要功能领域的减损。
从以上标准中我们可以看出，广场恐惧症并不是从字面意思理解的对广场的恐惧，而是对A项中所述五种情境的恐惧及回避。
惊恐障碍者常因在其所恐惧的情境中曾发生过惊恐发作，形成了对该场景的恐惧。例如，你在拥挤而嘈杂的集市中突然感到心跳加快、心慌气短，甚至产生了不真实感与窒息感，这时你的第一反应便是逃离这个令自己极端不适的环境。当你离开后，症状便会得到缓解。这时你对集市便可能会形成恐惧的情绪记忆。你下次再去集市时，上次惊恐发作的记忆就有可能被激活，进而形成回避。
此外，广场恐惧症很显著的一个特点是，广场恐惧症患者担心一旦惊恐发作后无法快速逃离现场，无法得到缓解或及时施救，从而招致难以预料的“灾难”后果。因此，很多广场恐惧症患者在去一个不熟悉的地方时，比如大型商厦、酒店等，总是先寻找出口的位置，这样他们才会感到安全，一旦惊恐发作，就可以迅速逃离。
如果他们所处的位置远离出口或不能让他们第一时间冲出去，他们宁愿不去该场所。所以很多广场恐惧症患者无法乘坐公共交通工具，比如地铁、火车、飞机等。因为在行驶过程中这些公共交通工具的车门始终处于关闭状态，无法随时打开，也就意味着一旦惊恐发作来袭，他们无法在第一时间快速逃离现场。
他们感知自己正处于“封闭”的空间，随时可能发生惊恐发作反应，却无法离开，这也是让他们感到更为恐怖的事情，甚至“封闭”的车厢本身就成为诱发惊恐发作的心理因素，也由此让他们形成了对公共交通工具强烈的回避。事实上，类似的“封闭”环境都有可能会引起广场恐惧症患者的回避，如电梯、狭小而密封的房间等。
此外，很多广场恐惧症患者对于独自远行、外出也感到强烈的恐惧并回避。这种恐惧并非来自对外部环境本身可能潜在危险的担忧，而仍是聚焦在针对可能的惊恐发作上的恐惧。
他们认为离开家或熟悉的地方到很远的陌生的环境，尤其像野外等地，将会有种心里自发的不安感。他们一旦发生惊恐发作，无法及时就医，或旁边无人照料，马上就会产生极强烈的不安感。在广场恐惧症患者眼中，这种状况相当于将自己置身于死地，如果不得已必须外出，则需要家人或值得信赖的人陪伴。他们往往会给自己设定一个“安全范围”，在安全范围内则感到安全无恙；如果超出心理所设定的安全区域，则会对惊恐发作产生强烈的预期焦虑。
在临床实践中，个别严重的广场恐惧症患者，甚至无法独自离开家超过几百米的范围，他们去任何稍微远的地方，都需要家人的陪伴。
那惊恐发作与广场恐惧症有什么关系呢？往往惊恐发作在先，广场恐惧症可以被视为对惊恐发作的厌恶性回避反应，与第一次发生惊恐发作反应的场所相关，并且在此场所下产生强烈的惊恐发作预期，从而形成对该场所的明显回避。相应地，惊恐障碍者在第一次惊恐发作后，更多的聚焦可能并不在产生惊恐发作的场所或情境，而是更多地关注对自身身体感觉与反应的高度警觉上。
下面我们通过一个案例进一步说明广场恐惧症的特点。
张女士有一个很大的困惑，就是长期无法乘坐地铁、火车、飞机等公共交通工具。她只要试图去乘坐这些公共交通工具，便马上感觉惊恐来袭。这个问题给她的生活带来了巨大的困扰。
事情的起因，要从两年前的一个早晨说起，张女士和往常一样乘坐地铁去上班。车厢里乘客太多了，很拥挤。加上当时车厢内又很闷热，张女士很快感觉身体有些不适，先是有些憋闷感，随之心跳很快、心慌，紧接着呼吸也变得急促起来，她当时非常害怕，不知道自己这是怎么了。后来症状变得越来越明显，直冒冷汗，她眼前见到的一切也变得有些失真，还感觉耳鸣、浑身发软无力。
当时一个可怕的念头涌上心头：“是不是突发心脏病了？”想到这里，她更加害怕，担心自己很快会猝死。这时的她紧张到了极点，几近崩溃，仿佛心都快蹦出来了，似乎马上就要死了。她当时唯一的念头就是冲出地铁，赶快去医院急救。可是车还没有到站，人又出不去，她几乎瘫倒在地。地铁到站后，她才感觉身体的症状缓解了一些。
后来，她去医院做了检查，排除了心脏病的可能，检查结果均是正常的，但自此她对地铁产生了明显的阴影。虽然后来她又尝试乘坐了一次地铁，但车门一关，她就慌了，感觉自己出不去了，马上特别紧张，当时惊恐发作的情景再现，那种感觉似乎马上又要出现了，她只坐了一站，就下车了，从此再也不敢乘坐地铁出行。
她不能坐地铁也就罢了，后来问题发展到不能乘坐所有的公共交通工具，包括公交车、火车以及飞机。因为它们都有一个共同的特点，就是在行驶过程中无法随时打开门。更糟糕的是，后来她也不敢独自去外地了，哪怕是相邻的城市，她都不敢去。因为感觉离家远了，她万一发生什么意外，比如突如其来的惊恐发作来临，人生地不熟的，连医院都不知道在哪里。
现在这些问题已经严重地影响她的正常社会功能，无法一个人出差、旅行，只能自己开车或打车上班。
张女士的惊恐发作显然与特定情境相关联，最初是发生在地铁里，后来症状泛化到回避所有的公共交通工具，这是典型的广场恐惧症，其形成的原因也很具代表性。下面我们结合张女士的例子，从心理学的角度，分析一下惊恐障碍及广场恐惧症形成的原因。
我们先来看看惊恐障碍的心理成因。
惊恐障碍、广场恐惧症同其他焦虑障碍一样，都以生理与心理的双重易感性作为形成的基础。比如，躯体症状的表现、唤起的紧张程度水平，以及在压力事件或应激源刺激条件下是否会以惊恐发作的形式表现出来，都会受生理易感性中遗传倾向的影响。它与不可控感的心理易感性协同作用，决定了一个人在压力源状态下的担忧与焦虑反应。